Protocolo:
Data/hora:18/08/2025 19:22:25
Paciente:
Prontuário:
Convênio:
Data de nascimento:
Filho de: E
Endereço:,
Cidade: -
Telefone:
Celular:
E-mail:
Finalidade:
Tipo do documento:
Período Requerido: à
Observação:
RG:
Forma de retirada:
Cópia prontuário
Assinatura do representante
Protocolo:
Data/hora: 18/08/2025 19:22:25
Paciente:
Prontuário:
Tipo do documento:
RG:
Celular:
Data da retirada: 17/09/2025
Forma de retirada:
Cópia prontuário
Relatório / Exame - sem custo
Para retirada de documentos, necessária apresentação de documentos com foto:
- quando for próprio paciente
- quando representante legal, documentos de ambos
- procuração com firma reconhecida, documentos de ambos
- Informamos que sua solicitação será providenciada, após o pagamento e envio do comprovante por email.
Hospital de Base - Central de Documentação - Telefones: 3201-5057 ou 3201-5000 ramais 1232 e 1795
Retirada de documentos: de 2ª à 6ª feira, das 7h às 16h