Amiloidose

O Ambulatório Multidisciplinar de Amiloidose do Hospital de Base de São José do Rio Preto foi pioneiro no país. As equipes de Cardiologia, Nefrologia, Neurologia e Hematologia atendem todos os casos encaminhados, com discussões em conjunto.

Como a amiloidose constitui um grupo grande de doenças, com o acometimento dos mais variados órgãos, a necessidade de uma equipe multidisciplinar se impõe. Além do mais, o paciente encontra em uma mesma consulta a avaliação de vários especialistas pertinentes à sua condição, o que evita múltiplas locomoções para o doente e seus familiares.         Nunca é demais lembrar que todo este serviço, que implica em alta complexidade e qualidade, é realizado pelo SUS; sendo assim, nada é cobrado do paciente.

O que é amiloidose?

Amiloidose refere-se a um grupo de doenças causadas pela deposição em vários tecidos de fibrilas (as fibrilas amiloides), derivadas de proteínas que circulam no sangue. Até o momento são conhecidas cerca de 36 proteínas que têm a habilidade de passar por alterações na sua forma e se transformarem nas fibrilas amiloides.  

O depósito dessas fibrilas pode ocorrer no coração, nos rins, nos nervos periféricos e em vários outros tecidos.

A substância amiloide tem duas origens principais: A transtirretina e as cadeias leves de imunoglobulinas. A transtiretina (TTR) é uma proteína produzida pelo fígado, responsável por transportar os hormônios tireoideanos e a vitamina D;  a TTR  pode se transformar em substância amiloide por dois motivos principais: uma mutação na sua estrutura (amiloidose por TTR na forma hereditária) ou decorrente do envelhecimento (amiloidose TTR na forma selvagem).

A outra origem da substância amiloide são as cadeias leves de imunoglobulinas (na AL amiloidose). As imunoglobulinas são anticorpos produzidos pelos plasmócitos (células da medula óssea); estes anticorpos são formados por cadeias leves e cadeias pesadas, que são montadas após a produção; há, entretanto, um excedente de cadeias leves, que circulam livres no sangue e que, sendo elas defeituosas, formarão a substância que se depositarão nos tecidos.

A amiloidose pode atingir vários órgãos e sistemas como, por exemplo, sistema nervoso periférico, gastrointestinal, fígado, rins e coração.
Os sintomas variam de acordo com o orgão comprometido

O que é amiloidose cardíaca?
Quando a deposição da substância amiloide se dá no músculo cardíaco, o miocárdio, temos a doença chamada amiloidose cardíaca.

Quais são os principais sintomas da amiloidose cardíaca?
No caso da amiloidose cardíaca os sintomas principais decorrem do comprometimento do sistema elétrico do coração, que pode gerar arritmias, e do comprometimento da musculatura cardíaca, que causa sintomas de insuficiência cardíaca.

Há tratamento para amiloidose cardíaca?
Sim, hoje existem tratamentos para amiloidose que são diferentes, de acordo com o tipo de amiloidose (AL Amiloidose ou aTTR).
O tratamento é mais efetivo quanto mais precoce se faça o diagnóstico. Assim, é fundamental que o diagnóstico seja realizado o mais precoce possível e, para isso, o médico deve ter um alto grau de suspeição quando se depara com pacientes portadores dos sintomas da doença.

Amiloidose Hereditária Transtirretina (TTR)
O que é a amiloidose hereditária?

A transtirretina (TTR) é uma proteína produzida principalmente pelo fígado, cuja função é transportar o retinol (vitamina A) e o hormônio tireoidiano tiroxina. Sua produção é orientada geneticamente por um gene localizado no cromossomo 18, gene da TTR.

A TTR é uma proteína amiloidogênica, ou seja, pode sofrer alterações na sua estrutura, transformar-se em fibrilas amilóides e se depositar nos tecidos dos órgãos, prejudicando seu funcionamento. Este processo é a causa da Amiloidose TTR.

A amiloidose TTR ocorre em duas situações. A primeira, em alguns indivíduos idosos, a TTR sofre modificações e culmina na formação de fibrilas amilóides (Amiloidose TTR selvagem). A segunda, indivíduos são portadores de uma mutação genética no gene da TTR, que induz alterações na proteína e à formação de fibrilas amilóides (Amiloidose hereditária TTR).

A amiloidose hereditária TTR é uma doença rara, considerada a forma mais comum de amiloidose hereditária. A transmissão ocorre na maioria das vezes dos pais para os filhos, com padrão de herança autossômica dominante, ou seja, basta que um dos pais tenha a mutação no gene da TTR e transmita para seu filho, para que ele desenvolva a doença. Importante característica a ser observada é a história familiar positiva na maioria dos casos.

A amiloidose hereditária TTR é comum em alguns países como Portugal, Suécia e Japão. O Brasil, por ter sido colonizado durante muitos anos pelos portugueses, e ser um país que, culturalmente, recebeu e recebe muitos imigrantes, também tem incidência elevada da doença.

Clinicamente, a amiloidose hereditária TTR manifesta-se devido à deposição de fibrilas amilóides em vários órgãos, especialmente nervos periféricos e no coração. As formas clínicas mais comuns são a polineuropatia história familiar positiva (PAF) e a cardiomiopatia amiloidótica familiar. Os sintomas mais frequentes na PAF são dor, formigamento, dormência, fraqueza muscular nos pés e mãos, que evoluem de maneira progressiva e são refratários aos tratamentos convencionais. Outro sintoma muito frequente é hipotensão postural, caracterizada por tontura quando passa da posição deitada (ou sentada) para posição de pé. Nos pacientes com cardiomiopatia amiloidótica familial, sintomas comuns são cansaço desproporcional aos esforços e falta de ar.

Embora seja uma doença grave, progressiva, debilitante e potencialmente capaz de levar à morte, é importante lembrar que hoje existem tratamentos eficazes que modificam a evolução e melhoram a qualidade de vida do portador da doença. Quanto mais precoce o diagnóstico, melhores são os resultados do tratamento.

A amiloidose renal
Tipos de amiloidose  que afetam mais frequentemente os rins

• A amiloidose de cadeia leve de imunoglobulina (amiloidose AL) afeta os rins em cerca de 2 em cada 3 pessoas com esta condição. É a forma mais comum de acometimento renal;   
• A amiloidose AA é um tipo de amiloidose secundária a certas condições inflamatórias, como a artrite reumatoide, tuberculose, etc, e geralmente leva a doença renal crônica terminal;  
• Existem outros tipos raros de amiloidose que acometem os rins, como a amiloidose LECT2, a amiloidose renal hereditária e a amiloidose por apolipoproteina A. Manifestações clínicas e laboratoriais;
• Síndrome nefrótica, que é uma grande perda de proteínas na urina, é a manifestação mais comum da amiloidose AL no rim;
• Edema (inchaço no corpo), que varia  pelo grau de proteinúria (perda de proteínas na urina);
• Hipoalbuminemia (baixos níveis de proteína no sangue);
• Hiperlipidemia ( altos nives de colesterol e triglicerídeos no sangue, acompanhando a proteinúria );
• Doença renal crônica:. O rim tem o seu funcionamento piorando aos poucos;
• Insuficiencia renal aguda - . o rim tem seu funcionamento comprometido de maneira rápida.   

Outros sinais e sintomas relacionados à amiloidose:

• Anemia
• Fadiga/cansaço
• Perda de peso
• Falta de ar
•  formigamento ou sensação de queimação nas mãos ou nos pés
• Pressão muito baixa ou “normalização” da pressão arterial em um indivíduo previamente hipertenso, onde não há mais necessidade de se usar o anti-hipertensivo.

Os fatores de risco para amiloidose relacionada ao rim dependem do tipo de amiloidose, como: 

Amiloidose AL

É mais comum em pessoas com mais de 65 anos.

Amiloidose AA

É mais comum em pessoas que sofreram uma infecção de longa duração ou doença inflamatória crônica.

LECT2 amiloidose
A amiloidose LECT2 é mais comum em hispânicos adultos, particularmente os descendentes de mexicanos.

Amiloidose hereditária
A amiloidose hereditária é mais comum em pessoas que têm um membro da família com a doença.

Amiloidose relacionada à diálise
O risco de desenvolver amiloidose relacionada à diálise aumenta quanto mais tempo  estiver em diálise, quanto mais velho o individuo inicia o tratamento dialítico

Diagnóstico

Deve-se suspeitar de amiloidose renal em qualquer paciente com proteinúria, com ou sem síndrome nefrótica.

A suspeita diagnóstica fica mais evidente se houver a presença de sintomas sistêmicos como insuficiência cardíaca, sintomas gastrointestinais e neuropatia.
A biópsia de gordura abdominal pode garantir o diagnóstico de AL Amiloidose, caso seja negativa e haja importante suspeita de AL amiloidose, a biópsia renal deve ser considerada.

A ausência de tratamento e a continua deposição de proteína amiloide no rim resulta num declínio progressivo da função renal e doença crônica terminal
As medidas gerais de tratamento em pacientes com amiloidose renal incluem restrições dietéticas de sódio e proteínas, tratamento do edema, controle da pressão arterial, tratamento da dislipidemia e anticoagulação para pacientes selecionados

O tratamento da Amiloidose AL visa a eliminação da proteína monoclonal e do clone de células plasmáticas.

Pacientes que evoluem para insuficiência renal crônica terminal, podem ser tratados com diálise. Os pacientes com amiloidose AL parecem ter uma sobrevida inferior a outras doenças renais.

Tratamento da amiloidose renal

Os resultados de transplante renal são muito favoráveis, principalmente naqueles pacientes que não apresentavam falência grave de outros órgãos e naqueles que conseguem uma resposta hematológica completa ou muito boa antes do transplante. Entretanto, é importante ressaltar que, para que se tenha uma boa melhora do rim, ou mesmo, para que se diminua a probabilidade da amiloidose retornar no rim novo, é fundamental eliminarmos os plasmócitos que produzem as cadeias leves de imunoglobulinas (no caso da AL Amiloidose); é isso que nós chamamos de resposta hematológica.

Participantes do ambulatório de amiloidose do Hospital de Base da FUNFARME:

• Dr Paulo Roberto Nogueira (Cardiologia)
• Dr Horácio José Ramalho (Nefrologia)
• Dra Fernanda Cristina G. Camelo (Nefrologia)
• Maria da Penha A. Morita (Neurologia)
• Dr Carlos Eduardo Miguel (Hematologia)
• Dra Mariana Longo Buka (Hematologia)
• Dra Ana Laura Jorge Silva (Hematologia)
• Dra Isabela Gorayeb Vitoriano (Hematologia)
• Dra Natália Beccari (Hematologia)