Formulário para Recrutamento do Estudo FLQ Informações Pessoais Nome Completo (Participante da pesquisa) * Data de nascimento * Endereço (Cidade): * Idade * E-mail: * Telefone (1) * Telefone (2) * Profissão: * Responsável Legal Nome completo do Responsável: * Informações Adicionais Você possui algum problema de saúde? * Sim Não Problema(s) de saúde Você possui alguma doença relacionada à imunidade? * Sim Não Doença(s) Tem histórico de trombocitopenia ou distúrbio hemorrágico que contraindique a vacinação intramuscular? * Sim Não Faz uso de algum medicamento diariamente? * Sim Não Qual(is) medicamento(s) Faz uso de corticoide? * Sim Não Qual medicamento usa e qual a dose? Participou ou participa de algum estudo envolvendo vacina experimental ou produto sob investigação? * Sim Não Você é portador de diabetes mellitus ou hipertensão arterial (pressão alta)? * Sim Não Você está grávida ou pensa em engravidar nos próximos 3 meses? * Sim Não Você recebeu a vacina contra Influenza (gripe) este ano, 2023? * Sim Não Tem alergia/hipersensibilidade às proteínas do ovo ou frango? * Sim Não * Campos Obrigatórios ENVIAR
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