Hospital de Base | SOLICITAÇÃO DE DOCUMENTOS


SOLICITAÇÃO DE DOCUMENTOS

Todos as informações de pacientes das unidades da Funfarme/HB são confidenciais e protegidas pela legislação vigente. A Central de Documentação é o setor responsável por fornecer informações referentes ao prontuário médico ao paciente ou seu representante legal e essas informações podem ser solicitadas presencialmente ou por meio do formulário abaixo.

Valores:
Envio de arquivo por e-mail ou WhatsApp: R$ 30,00
Entrega de arquivo em CD: R$ 35,00
Entrega impressa, até 70 páginas: R$ 70,00
Por página adicional impressa: R$ 1,00

Os custos cobrados tratam-se de valores exclusivos para a ação de acesso ou de reprodução do documento, considerados os valores médios praticados no mercado de consumo para reprodução de documentos/informações.

Importante:

Obs 1: A documentação só pode ser entregue ao paciente mediante a apresentação do documento de identidade com foto, ao seu representante legal ou para o representante do paciente com procuração e firma reconhecida. (ver modelo de procuração)

Obs 2: O prazo de entrega dos documentos é de 30 dias

Obs 3: Os documentos ficarão disponíveis para retirada durante 30 (trinta) dias e, após este período, serão inutilizados

Obs 4: Informamos que sua solicitação será providenciada, após o pagamento e envio do comprovante por e-mail.

Horário de funcionamento
Solicitação ou retirada de documentos: de 2ª a 6ª feira, das 7h às 16h.
Localização
A Central de Documentação está localizada no andar térreo do prédio administrativo do HB.
Av. Brigadeiro Faria Lima, 5544 – Vila São José
CEP.: 15090-000 – São José do Rio Preto/ SP
Contatos
(17) 3201-5000 - ramais: 1232 / 1795 / 5057
centraldedocumentacao@hospitaldebase.com.br

Quem pode retirar o documento?

A retirada pode ser feita pelo próprio paciente, mediante apresentação de um documento de identidade com foto.

Havendo qualquer tipo de impedimento do paciente, a autorização para acesso às informações da documentação solicitada seguirá a seguinte ordem:

• Representante legal atuante de direito ou representante do paciente com procuração, firma reconhecida e mediante apresentação de um documento de identidade com foto

• Guardião ou responsável, no caso de menores e mediante apresentação de um documento de identidade com foto.

Paciente Falecido

O Conselho Federal de Medicina (CFM), cumprindo uma decisão judicial referente à ação movida pelo Ministério Público Federal de Goiás, editou a Recomendação CFM número 003/2014. A orientação, já em vigor, recomenda aos profissionais médicos e instituições de tratamento médico, clínico, ambulatorial ou hospitalar no sentido de:

a) fornecerem, quando solicitados pelo cônjuge/companheiro sobrevivente do paciente morto, e sucessivamente pelos sucessores legítimos do paciente em linha reta, ou colaterais até o quarto grau, os prontuários médicos do paciente falecido: desde que documentalmente comprovado o vínculo familiar e observada a ordem de vocação hereditária;

b) informarem aos pacientes acerca da necessidade de manifestação expressa da objeção à divulgação do seu prontuário médico após a sua morte.

Documentos necessários para retirada em caso de pacientes falecidos

Documentos para retirar: cópia relatório prontuário / exame(certidão de óbito), identidade do paciente e do familiar e quando for esposa(o) certidão de casamento.

Para preencher o formulário, confirme que está de acordo com as normas descritas acima.

Preenchido por*:

Finalidade*:

Documentos para processos de: Aposentadoria; Afastamento Médico; Auxílio Doença; Renovação de Benefícios e; Outros relacionados à Previdência Social

Documentos para Exames de Corpo de Delito

Documentos normalmente requeridos para a análise do pedido de indenização, em casos de Acidentes de Trânsito

Documentos para serem utilizados em: Processos Trabalhistas, Área da Saúde, entre outros

Documentos para serem anexados em Boletins de Ocorrência

Documentos para serem utilizados em processos (sinistros) de seguradoras

Documentos utilizados para continuidade em outro serviço médico.

Paciente do*:

Documentos Solicitados*

Período:

Forma de retirada*:

Quem irá retirar*:

Observação: A documentação será disponibilizada com aprensetação de documento original com foto ou enviada(E-mail/Whatsapp) mediante termo de consentimento assinado digitalmente.

Observação: A documentação será disponibilizada física ou em CD mediante apresentação de documento original com foto do paciente e do representante e procuração reconhecida firma em cartório.
Envio por E-mail ou WhatsApp é necessário apresentação de termo de consentimento assinado digitalmente e procuração reconhecida firma em cartório.(ver modelo de procuração)

Envie seus documentos

Os arquivos permitidos para envios são: PDF, DOC, XLS e JPG.

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